「【令和8年度対応】診療報酬の審査事例まとめ｜査定を防ぐコメントの書き方」

医療機関の経営において、レセプトの「査定（減点）」は避けて通れない課題です。国保中央会から公表された「審査の一般的な取扱い」に基づき、査定されやすい項目とその対策をプロの視点で解説します。

この記事では、内科・外科・検査・投薬・処置の各分野における重要ポイントを網羅しています。

1. 検査・画像診断：医学的妥当性が問われる重要項目検査や画像診断の審査では、「なぜその検査が必要だったのか」という医学的必然性が最大の焦点となります。① 糖尿病・内分泌検査（IRI、抗GAD抗体等）IRI（インスリン）の連月算定：原則として認められません。糖尿病の型診断が済んだ後は、HbA1c等で経過を追うのが標準的です。ただし、**「インスリンポンプ導入時」や「著しいコントロール不良」**などの場合は、症状詳記（コメント）を添えることで認容される可能性があります。抗GAD抗体： 1型糖尿病の診断に必須ですが、すでに診断がついている患者への再検は原則不可です。② 画像診断（CT・MRI）の複数部位・頻度同日複数部位撮影：胸部CTと腹部CTを同時に行った場合、それぞれの読影料・診断料が合算できるわけではありません。基本的には「主たる部位」への包括、または所定の減算ルールが適用されます。短期間の再撮影： 1ヶ月以内の再撮影は「急性増悪」などの理由がない限り過剰診療とみなされます。
2. 投薬・注射：添付文書とガイドラインの遵守薬物療法の審査は、最も画一的に（システム的に）行われます。① 胃薬（潰瘍治療薬）の併用制限H2ブロッカーとPPIの併用：作用機序が重複するため、原則として認められません。切り替え時期の数日間であれば許容されることがありますが、レセプトへの「切り替えのため」という記載が必須です。② 向精神薬の多剤処方（3種類制限）睡眠薬・抗不安薬： 1処方につき3種類以上の算定は、診療報酬の規定により厳しく減算されます。これは「精神科多剤投与」の抑制という国の方針に基づいています。③ 注射手技料の包括ルール静脈内注射と点滴：同日に両方行った場合、高い方の点数（通常は点滴）1回のみの算定となります。
3. 処置・手術：一連の行為と部位の整合性処置や手術は、その「範囲」と「難易度」が審査のポイントです。① 創傷処置（J000）の面積計算合算の原則：近接する部位の処置は、面積を合算して1回としてカウントします。指1本ずつの面積を個別に算定することはできません。② 手術に伴う「一連の行為」手術中に行われる止血や剥離、単純な洗浄は手術料に含まれます。これらを「血管結紮術」や「創傷洗浄」として個別に抜き出して算定することは「重複算定」とみなされ、査定の対象となります。
4. 精神科・リハビリ：期間と頻度の適正化長期にわたる治療は、その「効果」が問われます。① 通院精神療法の時間要件30分以上、60分以上といった時間区分は、カルテへの開始・終了時刻の記載が絶対条件です。審査において、あまりに多くの患者を短時間で診ている疑いがある場合、一律に低い点数へ査定されるリスクがあります。② リハビリの「標準的算定日数」運動器リハビリ（150日）などの期限を超えて継続する場合、「FIM」や「バーセルインデックス」などの評価指数を用いた具体的な改善見込みをレセプトに記載してください。

1. 検査・画像診断：医学的妥当性が問われる重要項目検査や画像診断の審査では、「なぜその検査が必要だったのか」という医学的必然性が最大の焦点となります。① 糖尿病・内分泌検査（IRI、抗GAD抗体等）IRI（インスリン）の連月算定：原則として認められません。糖尿病の型診断が済んだ後は、HbA1c等で経過を追うのが標準的です。ただし、「インスリンポンプ導入時」や「著しいコントロール不良」などの場合は、症状詳記（コメント）を添えることで認容される可能性があります。抗GAD抗体： 1型糖尿病の診断に必須ですが、すでに診断がついている患者への再検は原則不可です。② 画像診断（CT・MRI）の複数部位・頻度同日複数部位撮影：胸部CTと腹部CTを同時に行った場合、それぞれの読影料・診断料が合算できるわけではありません。基本的には「主たる部位」への包括、または所定の減算ルールが適用されます。短期間の再撮影： 1ヶ月以内の再撮影は「急性増悪」などの理由がない限り過剰診療とみなされます。

2. 投薬・注射：添付文書とガイドラインの遵守薬物療法の審査は、最も画一的に（システム的に）行われます。① 胃薬（潰瘍治療薬）の併用制限H2ブロッカーとPPIの併用：作用機序が重複するため、原則として認められません。切り替え時期の数日間であれば許容されることがありますが、レセプトへの「切り替えのため」という記載が必須です。② 向精神薬の多剤処方（3種類制限）睡眠薬・抗不安薬： 1処方につき3種類以上の算定は、診療報酬の規定により厳しく減算されます。これは「精神科多剤投与」の抑制という国の方針に基づいています。③ 注射手技料の包括ルール静脈内注射と点滴：同日に両方行った場合、高い方の点数（通常は点滴）1回のみの算定となります。

3. 処置・手術：一連の行為と部位の整合性処置や手術は、その「範囲」と「難易度」が審査のポイントです。① 創傷処置（J000）の面積計算合算の原則：近接する部位の処置は、面積を合算して1回としてカウントします。指1本ずつの面積を個別に算定することはできません。② 手術に伴う「一連の行為」手術中に行われる止血や剥離、単純な洗浄は手術料に含まれます。これらを「血管結紮術」や「創傷洗浄」として個別に抜き出して算定することは「重複算定」とみなされ、査定の対象となります。

4. 精神科・リハビリ：期間と頻度の適正化長期にわたる治療は、その「効果」が問われます。① 通院精神療法の時間要件30分以上、60分以上といった時間区分は、カルテへの開始・終了時刻の記載が絶対条件です。審査において、あまりに多くの患者を短時間で診ている疑いがある場合、一律に低い点数へ査定されるリスクがあります。② リハビリの「標準的算定日数」運動器リハビリ（150日）などの期限を超えて継続する場合、「FIM」や「バーセルインデックス」などの評価指数を用いた具体的な改善見込みをレセプトに記載してください。

詳しくはこちらのリンクを確認ください。

審査情報提供事例について｜国民健康保険中央会

国民健康保険中央会のホームページ。