審査の一般的な取り扱い

取り扱い関係
2026.01.03
番号区分項目名取扱い根拠・ポイント
1投薬入院患者への外皮用薬原則認めない傷病名または症状詳記が必要。外皮用薬は多種多様であり、症状が類推できない場合は算定不可。
2投薬入院患者への眼科用薬原則認めない傷病名または症状詳記が必要。疾患・症状が多岐にわたるため、一律の投与は認められない。
3精神科通院・在宅精神療法の週2回算定記載がない場合は週1回レセプトの摘要欄に「退院日」の記載が必須。他院退院4週間以内でも算定可能だが記載は必要。
4処置鼻処置と副鼻腔洗浄の併算定原則認めない副鼻腔炎以外の傷病名や症状詳記がない場合、単なる鼻処置（付随するもの）とみなされる。
5手術組織拡張器による再建手術部位ごとに算定可同一疾患であっても、医学的に部位ごとに組織拡張器が必要と判断できれば各々算定可能。
6手術虫垂切除術「2」周囲膿瘍を伴うもの条件付きで認める膿瘍の病名、コメント、洗浄液の使用や排液ドレーンがある場合に認められる。
7手術シリコンチューブ（涙嚢鼻腔吻合術等）認めないブジー付チューブを涙嚢鼻腔吻合術又は涙小管形成術に使用した場合は材料費を算定できない。
8手術前腕の両骨骨折に対する個別手術それぞれの算定を認める橈骨と尺骨に対し個別の術式（経皮的と観血的等）を別野で行った場合は各々算定可。
9その他DPCレセプトの退院時処方（残薬）算定を認める入院中に使用しなかった分を改めて退院時処方として処方した場合は算定可能（フォルテオ等）。
10投薬アリセプト（AD病名と脳血管障害併存）原則認める高齢者では病態が重なることが多く「混合型認知症」の概念も広まっているため。
11投薬ピロリ除菌（他院での感染診断あり）原則認める他院や検診で胃炎・陽性診断がある場合、摘要欄にその旨の記載があれば算定可能。
12投薬ペンタサ錠と注腸の併用原則認める内服と局所投与（注腸）では大腸内での作用部位が異なるため、併用効果が認められる。
13投薬単なる動脈硬化症へのペリシット原則認めない適応は末梢循環障害を伴う疾患等であり、単なる動脈硬化症は対象外。
14投薬アレルギー性鼻炎へのインタール点眼原則認めない点眼液の適応は結膜炎等。鼻炎には点鼻液を使用すべきであるため。
15投薬慢性気管支炎へのセルテクト原則認めない適応はアレルギー性疾患。慢性気管支炎は通常アレルギー反応起因の病名ではない。
16投薬心室性期外収縮へのノイキノン原則認めない基礎疾患（心不全等）を伴わない場合は適応外。病名のみでは基礎疾患の判断不可。
17投薬H2ブロッカーとPPIの併用原則認めない同効薬であり単独で効果が期待できる。難治性でもPPI倍量投与等が優先される。
18投薬チャンピックス（ニコチン依存症管理料）12週間まで認める管理料を算定しない日であっても、一連の治療期間内（12週）の処方であれば算定可能。
19注射淋菌感染症へのロセフィン等原則認める経口薬への耐性菌問題があるため、第一選択薬としての注射薬投与は妥当。
20注射急性肝炎等へのプロスタンディン500μg原則認めない500μg製剤は外科手術時の低血圧維持等に特化した製剤であるため。
21処置浣腸・坐薬挿入時のキシロカインゼリー原則認めない疼痛を伴わない単なる潤滑目的の使用は、表面麻酔剤としての適応外。
22投薬バンコマイシン散（MRSA腸炎等以外）原則認めない適応はMRSA腸炎、偽膜性大腸炎、造血幹細胞移植時の殺菌に特化されている。
23注射DIC患者へのイントラリポス原則認めない副作用として凝固能亢進により病状悪化のおそれがあるため、DIC患者には禁忌に近い。
24検査糖尿病確定後のインスリン（IRI）連月算定原則認めない病型診断後は頻回実施不要。ただし薬剤変更時やコントロール不良例等は詳記で認める。
25注射肝疾患へのGI療法（グルカゴン等併用）原則認めない他に確立した治療法があるため。ただし劇症化の恐れがある場合などは詳記で判断。
26その他DPCにおけるアナペイン注（術後鎮痛）麻酔薬剤料として認める術後であっても硬膜外麻酔持続注入が継続していれば、麻酔の項目として包括外算定可。
27投薬ガスモチン等の特定疾患処方管理加算2算定を認める慢性胃炎の症状に直接適応のある薬剤（5-HT4受容体アゴニスト）と判断される。
28手術切創への皮膚欠損用創傷被覆材原則認めない切創は通常皮膚欠損を伴わない。被覆材は真皮以上の皮膚欠損部位に使用するもの。
29病理乳癌診断のセルブロック法（病理組織標本）原則認めない細胞診検体（乳腺穿刺等）を用いた病理組織標本作製は、告示に示されておらず信頼性も不十分。
30検査術前スクリーニング目的のDダイマー原則認めない血栓症リスクの高い症例を除き、スクリーニング目的の検査は必要性が低い。
31検査アレルギー性鼻炎疑いへの非特異的IgE原則認めるIgE総濃度測定は、Ⅰ型アレルギーのスクリーニングとして有用であるため。
32投薬グリニド薬とSU剤の併用原則認めない作用点が同じであり、相加・相乗効果や安全性が確認されていない。併用は意味がない。
33投薬配合剤と単剤の併用（持続性Ca拮抗薬）用法用量の範囲内で認める合計の成分量が添付文書の用法・用量の範囲内であれば、増量等のための併用は妥当。
34注射膀胱洗浄時のアミカシン等原則認めない抗菌薬による膀胱洗浄は尿路感染の頻度を減少させない。有効性が未確立で用法外。
35投薬肺高血圧病名なしのベラサスLA投与原則認めない適応は肺動脈性肺高血圧症のみ。強皮症等の病名だけでは肺高血圧の併存を推測不可。
36投薬1型糖尿病へのグルファスト原則認めない適応は2型のみ。1型はインスリン分泌が枯渇しており投与効果が期待できず禁忌。
37手術抗癌剤なしの選択的動脈化学塞栓術原則認めない抗癌剤を使用しない場合は「その他のもの」で算定すべき。TACEとTAEは区別される。
38麻酔胸郭出口症候群への星状神経節ブロック原則認める血流増加が症状改善に有効。ペインクリニック治療指針等でも示されている。
39検査PPI服用中のピロリ抗原定性（糞便）原則認める【令和6年変更】最新の疑義解釈により、PPIを休薬せずに実施した場合も算定可能となった。
40検査PPI休薬期間不足の呼気試験(UBT)陽性でも原則認めないUBTはPPIの影響で偽陰性が出やすいため。正確な診断のために2週間の休薬が必須。
41検査狭心症確定後の経胸壁心エコー原則認める心機能判定、虚血の有無の検出等に有用であり、確定診断後も算定妥当。
42画像大腸造影時のガスコンドロップ注腸原則認めないガスコンドロップは経口投与の薬剤。注腸注入は添付文書外の用法であるため。
43病理採取料等の算定がない病理組織標本作製原則認めない病理診断は検体採取とセット。採取料や手術料がないのに標本作製のみの算定は不可。
44検査WT1mRNAの算定原則認めない急性白血病等には有用だが、慢性白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫には認められない。
45検査オプジーボ投与時の抗GAD抗体原則認めない副作用の1型糖尿病疑いであっても、通知の要件（診断確定済み等）を満たさない場合は不可。
46検査エリスロポエチン（EPO）条件付きで認める慢性腎不全のある腎性貧血はOK。腎不全疑いや単なる慢性貧血では認められない。
47検査腎癌疑いに対するCEA原則認めないCEAは消化器癌等には有用だが、腎癌に対する有用性は低いため。
48検査前立腺肥大症等へのPSA原則認めないPSAは前立腺癌の診断・確定のための検査であり、肥大症や炎症のみでは算定不可。
49検査AFP-L3%（レクチン分画）条件付きで認める肝癌疑いや肝癌（初回）はOK。肝硬変、B型・C型肝炎のみでは認められない。
50検査HCV核酸定量条件付きで認めるC型急性・慢性肝炎、C型肝硬変はOK。単なる急性肝炎や肝癌疑いでは不可。
51検査ステロイド服用中の骨塩定量原則認めない「骨粗鬆症」の病名がない場合の、単なる腰痛症に対する算定は認められない。
52処置痔疾患に対する大腸内視鏡原則認めない痔核、痔瘻、裂肛のみの診断目的での大腸内視鏡検査は認められない。
53画像アキレス腱の単純撮影原則認める家族性高コレステロール血症の診断基準（腱黄色腫の確認）として認められる。
54画像冠動脈CT時のニトログリセリン2噴霧までミオコールスプレー等。添付文書の用法に基づき、1回1噴霧、最大2噴霧まで。
55投薬トリプタン系片頭痛治療薬原則認めない緊張型頭痛や単なる頭痛は不可。また「定期処方（内服）」としての算定も不可。
56投薬ヤーズ・ルナベルの適応外原則認めないヤーズは月経困難症のみ（子宮内膜症は不可）。ルナベルも内膜症・腺筋症は不可。
57投薬抗インフル薬の併用・抗菌薬併用原則認めない内服2種や吸入+注射等の併用は過剰。二次感染疑いがない抗菌薬併用も不可。
58投薬インフル疑いへの抗ウイルス薬原則認めない「疑い」への投与は認められない。発症後の「治療」を目的とした場合のみ算定可。
59投薬境界型糖尿病への血糖降下薬原則認めないα-グルコシダーゼ阻害薬を除き、糖尿病確定前（境界型）への投与は不可。
60投薬ヒルドイドの適応外病名原則認めない湿疹、蕁麻疹、ニキビ、粉瘤、外耳炎など、効能・効果にない病名への使用は不可。
61投薬扁桃炎へのパップ剤・テープ剤原則認めない外用鎮痛消炎剤は運動器疾患用。扁桃炎（内科的炎症）への使用は認められない。
62注射中心静脈へのヘパリンロック原則認める留置ルート内の凝血防止目的として、ロック用シリンジ等の算定が認められる。
63注射ヘパリンロックの使用量制限1日2〜4筒まで10単位製剤は1日4筒、100単位製剤は1日2筒までが原則（添付文書の基準）。
64注射シナジス（パリビズマブ）原則認めない発症抑制（予防）はOKだが、既に発症した後の「治療」や乳幼児以外への投与は不可。
65注射エルカトニン40単位の適応原則認めない40単位は高Ca血症・骨ページェット病用。骨粗鬆症には10・20単位を用いること。
66リハ術前の呼吸器リハビリ原則認める食道癌、胃癌、肝臓癌等の開腹手術前後の呼吸機能訓練として認められる。
67処置便秘病名なしの高位浣腸・摘便原則認めない便秘症の病名が必須。ない場合は治療の必要性が認められない。
68処置検査前処置の高位浣腸・洗腸原則認めない注腸造影等の前処置としての浣腸は、手技料に含まれるため別途算定不可。
69処置耳垢栓塞除去（複雑・両側）原則認めない病名に「（両）」または「（両側）」の記載がない場合は「1 片側」で算定すること。
70処置ネブライザ時の生理食塩液原則認める薬剤の希釈・溶解や、喀痰排出促進を目的とした噴霧使用として認められる。
71手術IABPと冠動脈形成術の併算定原則認める心原性ショック等の治療目的で同日にIABPとPCI等を行った場合は、併算定可。
72手術新鮮凍結血漿輸注時の検査加算原則認めないFFPは赤血球を含まないため、交叉試験、不規則抗体検査等の加算は算定不可。
73手術腸に対するタコシール原則認めないタコシールの適応は肝・肺・心血管・産婦人科・泌尿器のみ。腸は対象外。
74手術内視鏡手術時の穿刺針材料原則認めない食道静脈瘤硬化療法用穿刺針を、胃・大腸ポリープ切除等で算定することは不可。
75手術四肢血管拡張術等のガイドワイヤー原則認めないPTCA用ガイドワイヤーは冠動脈用。下肢血管や胆管・尿管の手術での算定は不可。
76手術下肢静脈瘤焼灼術のシースセット条件付きで認める「一般用」はOK。選択的導入用、大動脈用、遠位端可動型などは目的外で不可。
77手術血管塞栓術の肝動脈塞栓材原則認めない「肝細胞癌」に対する塞栓療法以外（脾臓、腎臓、骨盤骨折等）での使用は不可。
78麻酔閉鎖循環式全身麻酔「2」条件付きで認める肺切除や縦隔腫瘍は分離肺換気のためOK。乳癌手術や肝マイクロ波凝固は不可。
79放治ケロイドへの高エネルギー照射原則認める切除後の再発防止目的等の放射線治療として、ガイドライン上も推奨されている。
80検査静脈血での血液ガス分析原則認める糖尿病性ケトアシドーシス等の代謝性アシドーシスの評価目的であれば算定可。
81検査HCV核酸とコア蛋白等の併用原則認めないHCV核酸検出/定量と、HCVコア蛋白/抗体を同時に算定するのは過剰とされる。
82検査コルポスコピーと腟洗浄の併用原則認めない内視鏡検査（コルポ）と同時に行った処置（腟洗浄）は、個別に算定不可。
83検査造血器腫瘍細胞抗原検査原則認める白血病以外にも、骨髄異形成症候群や多発性骨髄腫の経過把握に有用。
84検査染色体検査（造血器腫瘍疑い）原則認める白血病、リンパ腫、多発性骨髄腫、骨髄線維症などの「疑い」段階でも算定可。
85検査ASO・ASK（溶連菌抗体）条件付きで認める溶連菌、リウマチ熱、糸球体腎炎はOK。関節リウマチや単なる上気道炎は不可。
86検査常用負荷試験（糖負荷）原則認める糖尿病疑い、境界型、妊娠糖尿病などの診断目的として広く認められる。
87検査急性胃腸炎へのロタ抗原原則認めない「ロタウイルス感染症疑い」がない単なる急性胃腸炎では算定不可。
88検査抗GAD抗体（1型糖尿病以外）原則認めない1型糖尿病の診断確定または疑いがない場合、単なる糖尿病では算定不可。
89検査BNP（心不全以外）原則認めない心不全またはその疑いが必須。ただし心臓性浮腫等、詳記があれば認められる場合あり。
90検査抗DNA抗体と抗核抗体の併用原則認めるSLE（全身性エリテマトーデス）疑いに対する感度と特異度の組み合わせとして有効。
91投薬複数のα1遮断薬の併用原則認めないタムスロシン、シロドシン等の同効薬併用は、副作用リスク増のため認められない。
92投薬トピラマート（トピナ）の単剤投与原則認めないトピナは「併用療法」が承認条件。他剤との併用がレセプトで確認できないと不可。
93投薬不安定狭心症へのタダラフィル原則認めないザルティア等。心血管系への重篤な有害事象リスクがあるため、不安定狭心症には不適切。
94投薬脳梗塞のみへの湿布薬原則認めない脳梗塞病名だけでは不可。疼痛部位（肩関節周囲炎等）の病名が別途必要。
95注射強ネオ（強力ネオミノファーゲン）原則認めない慢性肝疾患がない「肝癌」や「脂肪肝」のみでは、適応（慢性肝疾患）外。
96処置外耳炎への赤外線・紫外線療法原則認める皮膚科光線療法として、外耳炎の炎症・びらん症状の改善に有効とされる。
97処置ペッサリー（子宮脱整復）挿入月は2回まで初回調整が必要な「挿入月」は月2回OK。ただし通常の「経過観察月」は月1回。
98処置ネブライザの適応病名条件付きで認める喉頭炎、鼻炎、副鼻腔炎はOK。ただし「口内炎」に対するネブライザは認められない。
99処置間歇的陽圧吸入法（IPPB）原則認めるCOPD、肺気腫、または胸部手術後の排痰・呼吸管理目的として認められる。
100処置女性への導尿（尿道拡張あり）原則認める尿道狭窄症がある場合に限り、女性であっても尿道拡張を伴う導尿が認められる。
101処置術後4日目以降の超音波ネブ原則認めない術後の粘膜損傷修復は3日程度。4日目以降は適応病名がない限り過剰とされる。
102処置口腔・咽頭処置と喉頭処置の併用原則認める咽頭喉頭炎において、部位（咽頭と喉頭）が異なる処置のため併算定が可能。
103手術院内感染防止措置加算原則認めるHBVキャリア又はHCVキャリア（抗原・抗体陽性）が対象。慢性肝炎又は肝硬変病名のみでは要件合致の判断ができないため不可。
104手術真皮縫合加算原則認めない眼瞼、趾、手掌、指（露出部であっても）は対象外。真皮層が薄い、あるいは神経損傷の回避が必要な部位であり通常行われないため。
105手術自己血輸血時の間接クームス等原則認めない自己血輸血時は本人確認が適正に行われるべきであり、不適合輸血を防ぐための検査の保険診療上の必要性は低いため。
106麻酔デクスメデトミジンの算定原則認める硬膜外・脊椎・伝達・局所麻酔時、及びDPCでの非挿管手術時の鎮静目的での投与は、添付文書や臨床試験に基づき妥当。
107病理乳癌への免疫染色（その他）原則認める良性の乳頭腫や繊維腺腫と、悪性の非浸潤性乳管癌との鑑別に筋上皮マーカー等を使用した病理組織標本作製は有用であるため。
108管理慢性疼痛疾患管理料条件付きで認める筋膜炎は可。初診月の骨折、脱臼、捻挫は外部要因による急性疾患であり、慢性疼痛に係る疾患には該当しないため不可。
109投薬過活動膀胱治療剤の併用条件付きで認める作用機序が異なる抗コリン薬とβ3受容体作動薬の併用は可。抗コリン薬2種類の併用は作用増強（副作用）の恐れがあるため不可。
110投薬前立腺肥大症薬3種の併用原則認めるα1遮断薬、排尿改善薬、抗男性ホルモン薬は各々作用機序が異なり、併用投与に係る注意等の記載もないため算定可能。
111投薬ヘパリン類似物質の算定原則認める乾燥性皮膚炎・湿疹、皮脂欠乏性湿疹、乾皮症、皮脂欠乏性皮膚炎に対し、角質水分保持増強作用（保湿）を目的とする場合は可。
112投薬精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液原則認めない角結膜上皮障害治療用であり、ウイルス性、細菌性、アレルギー性の結膜炎に対する算定は認められない。
113投薬ジクアス・ムコスタ点眼液原則認めないドライアイ治療剤であり、ドライアイを伴わない角膜炎、または眼瞼閉鎖不全（兎眼症）に対する算定は必要性が低いため。
114処置骨粗鬆症に対する介達牽引原則認めない骨粗鬆症に対する介達牽引の医学的有用性は認められないため。
115処置耳垢栓塞除去（複雑・連月）原則認める耳垢水等を用いて完全に除去した場合、同一部位（同一側）に対する連月の実施であっても算定可能。
116処置ドレーン法（持続的吸引）原則認めない吸引留置カテーテル等の特定保険医療材料の算定がない場合、手技料としての持続的吸引の算定は認められない。
117処置耳処置（J095）の算定条件付きで認める鼓膜切開・穿刺・チュービング後は可。耳鳴、難聴、めまい、耳痛等、清掃や乾燥化を主目的としない傷病名は認められない。
118手術砕石バスケットなしの胆道砕石術原則認めない砕石用バスケットの算定がなく、かつ電気水圧衝撃波や把持鉗子等で破砕した旨の詳記（コメント）もない場合は算定不可。
119手術腹膜透析カテーテルの抜去創傷処理で算定原則として「創傷処理（筋肉、臓器に達するもの）」で算定する。腹腔に通ずる「腹壁瘻手術」による算定は認められない。
120手術頭部・眼瞼への創傷処理（筋層）原則認めるこれら部位の筋肉は薄い表皮に覆われており、容易に筋肉まで達する。機能を保つための筋層縫合が必要とされるため。
121手術術後出血への試験開胸・開腹術条件付きで認める手術当日の止血再手術は不可。手術翌日以降の出血に対する再開胸・再開腹による止血術は試験開胸・開腹術で算定可。
122手術組織接着剤（ベリプラスト等）条件付きで認める硬膜切開、弁形成、腹腔鏡下手術は可。単なる止血目的の使用や、指の創傷、乳房切除術等での使用は認められない。
123手術骨移植術（同一手術野）原則認める同一手術野からの局所骨採取であっても、告示のただし書き（神経・骨・植皮等の移植）に基づき、それぞれの点数を合算できる。
124手術骨セメント（人工関節用）原則認める人工骨頭挿入術での固定や、人工関節置換術後の二次感染に対する抗生剤含有セメントの使用は認められる。
125麻酔笑気ガスの使用量1分間当たり4Lまで閉鎖循環式全身麻酔時、安全な酸素濃度を維持するためには、フレッシュガスの流量上限6Lに対し笑気は4Lが上限となるため。
126検査糞便中Hb定性の同日2回算定原則認める偽陰性の可能性を考慮し、通常2回法が用いられる検査であるため、同一日2検体での2回算定は認められる。
127検査ロタウイルス抗原定性（年齢）原則認める乳幼児に限らず、抵抗力の低下した高齢者等でも重症化の恐れがあり、診断の必要性があるため年齢不問で算定可。
128検査頸動脈エコーのパルスドプラ加算条件付きで認める狭窄症（疑い）の血流異常評価は可。高血圧、糖尿病等の基礎疾患のみを理由としたスクリーニング目的の加算は認められない。
129検査プロカルシトニン（PCT）原則認める敗血症疑いにおいて細菌感染の補助的診断意義は高く、細菌培養同定検査（血液）が未実施でも算定は認められる。
130検査B型肝炎への食道ファイバースコピー原則認めない食道静脈瘤（疑い含む）がないB型肝炎のみを理由とした食道病変の観察検査は認められない。
131検査胆汁酸（高血圧・高脂血症）原則認めない肝胆道疾患の指標（肝機能検査）であるため、高血圧症や高脂血症のみを対象とした算定は認められない。
132検査抗SS-A/抗SS-B抗体条件付きで認めるシェーグレン疑いは可。膠原病・強皮症のみの病名では特異性が低いSS-B（または膠原病におけるSS-A）の算定は認められない。
133検査BNPの連月算定原則認める通知上は月1回。心不全の確定病名があり、その病態把握（心負荷の評価）のために実施される場合は連月算定可。
134検査HbA1c（糖尿病病名なし）原則認めない血糖コントロール指標であり、糖尿病病名がない低身長、腎疾患、下垂体疾患、低血糖等への算定は認められない。
135検査グリコアルブミン（糖尿病なし）原則認めない血糖コントロール指標であり、糖尿病病名がない下垂体疾患、ターナー症候群、低身長等への算定は認められない。
136検査葉酸条件付きで認める大球性・巨赤芽球性貧血、欠乏症は可。甲状腺機能亢進や溶血性貧血、汎血球減少症は直接の原因ではないため原則認められない。
137検査精密眼圧測定（屈折異常）原則認める成人の失明原因1位である緑内障の鑑別のため、20歳以上の屈折異常の初診時における実施は医学的に妥当とされる。
138検査シスタチンC条件付きで認める早期腎機能障害のマーカーとして有用な「疑い」時は可。既に腎機能低下が高度な末期腎不全や透析施行中は測定意義がなく不可。
139検査アポリポ蛋白等（確定病名）原則認める高脂血症・脂質異常症の確定診断後、タイプ分類や病態把握を目的として実施する場合は認められる。
140検査アポリポ蛋白等（疑い病名）原則認めない通常はLDL-C等で診断を行う。診断前の「〜疑い」の段階でアポリポ蛋白やリポ蛋白分画を実施することは原則認められない。
141検査Mac-2結合蛋白（M2BPGi）条件付きで認める慢性肝炎、肝硬変、NASH等は可。単なる肝障害、脂肪肝、急性肝炎、各疾患の「疑い」病名への算定は認められない。
142検査標準純音聴力検査条件付きで認める難聴・めまい・中耳炎等は可。3歳未満は検査に対する操作の応答の正確性に欠け、適切ではないため原則不可。
143検査自記オージオメーター条件付きで認める難聴、メニエール、突発性難聴は可。3歳未満は操作への対応が困難であり、検査結果に正確性を欠くため原則不可。
144検査簡易聴力検査原則認める音叉やオージオメーターを用いたスクリーニング検査として、難聴・めまい・中耳炎等への算定は妥当とされる。
145検査内耳機能検査（J244-5）条件付きで認める内耳性難聴の鑑別目的（メニエール等）は可。中耳炎、耳管狭窄症、顔面神経麻痺など内耳外の疾患は認められない。
146検査耳鳴検査条件付きで認める内耳症状を伴うメニエール病は可。中耳炎、耳管狭窄症等は「耳鳴症」の病名記載がない限り原則認められない。
147検査AFP（原発性胆汁性胆管炎）原則認めるPBC（旧PBC含む）は肝細胞癌の発現率が正常より高く、早期発見の指標としてAFP測定はガイドライン上も妥当とされる。
148画像造影CT（イオトロクス酸）原則認める効能外だが、点滴静注により胆のう・胆管を撮影した場合は、他の造影剤同様に造影剤使用加算（CT）が算定できる。
149画像脳梗塞（CTとMRI併算定）原則認める脳梗塞の診断において、CTとMRIは得られる情報が補完的（出血否定と早期虚血検出等）であり、双方の実施は有用なため。
150放射線治療ガンマナイフによる定位放射線治療の回数原則認めない3か月未満の複数回算定は不可。通知の「数か月間の一連の治療過程」は一般的に3か月と判断されるため。
151放射線治療直線加速器による放射線治療の回数原則認めない3か月未満の複数回算定は不可。一連の治療過程は通常3か月とみなされ、その期間内は所定点数を1回のみ算定する。
152食事特別食加算（術後・疾患別）条件付きで認める胃癌・直腸癌術後、大腸内視鏡検査時は可。虫垂切除・胆嚢摘出術後、不整脈、境界型糖尿病等は要件を満たさず不可。
153検査線維化マーカー（M2BPGi等）の算定間隔3か月に1回認めるIV型コラーゲン、ヒアルロン酸、M2BPGi等は肝線維化を反映する。病状が安定した慢性肝疾患の評価として3か月に1回が妥当。
154検査初回受診時の心不全に対するBNP原則認める心不全の診断・病態把握のため、基礎疾患の記載や胸部レントゲン・心エコーの算定が同日になくても算定可能。
155検査クラミドフィラ・ニューモニエ抗体原則認めない肺炎や気管支炎等の病名があっても、クラミジア感染症の疑い等の記載がない場合は特異的な検査として認められない。
156検査トキソプラズマ抗体とIgM抗体の併算定原則認める先天性トキソプラズマ症疑いや感染妊婦等に対し、IgGとIgMの推移から感染時期を推定する必要があるため。
157検査抗Sm抗体（病名別）条件付きで認める全身性エリテマトーデス（疑い含む）には特異的であり可。関節リウマチ疑いに対しては診断価値が低く認められない。
158検査TARCと非特異的IgEの併算定原則認める非特異的IgEはI型アレルギーの診断、TARCはアトピー性皮膚炎の重症度マーカーであり、臨床的意義が異なるため。
159検査インフルエンザ抗原（確定後）原則認めない診断確定後の再検査は臨床的必要性がない。また通知により「発症後48時間以内」の実施に限り算定可能とされるため。
160画像各種癌に対するMRI撮影原則認める乳癌、悪性腫瘍、前立腺癌疑い等において、浸潤範囲の評価、転移の有無、治療効果判定にMRIは有用であるため。
161画像狭心症・心筋梗塞への冠動脈CT又はMRI原則認める冠動脈の石灰化評価（CT）や心筋viabilityの評価（MRI）など、非侵襲的検査として確立されているため。
162画像関節リウマチに対するMRI（四肢）原則認める初診・経過観察時とも、滑膜炎の描出やX線で認識できない早期の骨変化を評価するのに有用であるため。
163投薬気管支炎へのアズレン口腔用（トローチ等）原則認めない適応は咽頭炎、口内炎等。気管支炎は下気道の疾患であり、口腔用製剤の効能・効果の範囲外であるため。
164投薬骨盤位・前期破水へのリトドリン（ウテメリン）原則認めない切迫流産・早産を伴わない単なる骨盤位や、子宮内感染を伴う前期破水等、子宮収縮抑制の適応がない場合は不可。
165投薬じんま疹・乾皮症へのリンデロン-V軟膏原則認めないじんま疹には抗ヒスタミン薬が第一選択であり推奨されない。乾皮症には保湿剤が優先され、ステロイドの必要性は低いため。
166投薬じんま疹へのダイアコート・トプシム軟膏原則認めないじんま疹の治療は抗ヒスタミン薬の内服が主であり、ガイドライン上もステロイド外用薬の推奨度は低いため。
167投薬じんま疹へのテラ・コートリル軟膏等原則認めないじんま疹は感染症を伴う疾患ではなく抗生物質は不要。またステロイド外用自体も一般的治療として推奨されないため。
168投薬じんま疹・せつ・乾皮症へのリンデロン-VG原則認めないじんま疹・乾皮症へのステロイドは不適切。せつは膿瘍であり内服抗菌薬が一般的で、外用配合剤の必要性は低いため。
169投薬じんま疹への強力レスタミンコーチゾン原則認めないステロイドおよび抗生物質を含むが、じんま疹において皮膚感染がない場合は抗生物質含有剤を使用する必要がないため。
170投薬気管支炎・肺炎等へのイソジン・SPトローチ原則認めないこれらは口腔内・扁桃の炎症用。下気道疾患（気管支炎等）や鼻腔疾患（副鼻腔炎等）に対する有用性は低いため。
171投薬単なる裂肛へのネリザ軟膏等原則認めない適応は「痔核（いぼ痔）に伴う症状」であり、痔核を伴わない裂肛（切れ痔）は適応外であるため。
172投薬急性上気道炎等へのオゼックス小児用原則認めない小児用の適応は肺炎、中耳炎等に限定されており、咽頭・喉頭炎や術後感染症は適応外。小児・成人ともに算定不可。
173投薬気管支炎・上気道炎へのセレスタミン原則認めない適応は蕁麻疹、アレルギー性鼻炎等。急性・慢性の気管支炎や副鼻腔炎、中耳炎等への投与は必要性が低いため。
174注射めまい・難聴へのグリセオール注原則認めない適応は頭蓋内圧亢進、脳浮腫、眼内圧下降等。めまいや突発性難聴、不均衡症候群のない透析への使用は適応外。
175注射アセリオ・トラマールとロピオンの併用原則認めるロピオン（NSAIDs）、アセリオ（中枢性）、トラマール（オピオイド）は各々作用機序が異なり、併用効果が認められるため。
176注射エダラボンとオザグレル・アルガトロバンの併用原則認める脳保護薬（エダラボン）と抗血小板・抗凝固薬は作用機序が異なり、脳梗塞急性期における併用は有用であるため。
177リハビリ乳癌術後の運動器リハビリ条件付きで認める腋窩部郭清を伴う場合は関節拘縮が類推でき算定可。郭清を伴わない単純乳房切除等で拘縮病名がない場合は算定不可。
178処置被覆材（真皮に至る創傷用）条件付きで認める挫創、褥瘡、II度熱傷等は可。真皮欠損のないI度熱傷や単なる挫傷（打ち身）は対象外のため不可。
179処置被覆材（皮下組織に至る創傷用）条件付きで認める皮下組織に達する挫創、褥瘡、皮膚潰瘍は可。浅い擦過傷、挫傷、I度熱傷などは適応外のため不可。
180処置被覆材（筋・骨に至る創傷用）条件付きで認める深い挫滅創や褥瘡は可。刺創、擦過創、表皮剥離などの浅い傷や、単なる挫傷（非開放性）は不可。
181処置乳癌術後の体液貯留への乳腺穿刺原則認めない乳腺穿刺は乳腺組織内の病巣が対象。術後の創部体液貯留は皮下組織（組織外）の貯留であり、手技の対象外とされるため。
182手術挫創に対するデブリードマン加算原則認める挫創は汚染を伴うのが通例であり、摘要欄に汚染の明示がなくても通常麻酔下で行われる程度の清拭・切除があれば算定可。
183手術創傷処理の算定可否（病名別）条件付きで認める開放性損傷（挫創・切創等）や手術創離開、褥瘡の壊死組織切除は可。非開放性損傷である「挫傷」は対象外のため不可。
184手術肋骨骨折への骨折非観血的整復術原則認めない肋骨骨折は通常、徒手整復を行わず固定術（絆創膏等）を行うため、骨折固定術で算定すべきであり整復術は不可。
185手術頭蓋内手術翌日以降の試験開頭術原則認める術後血腫除去に対する適切な点数がないため、その手技内容から試験開頭術として算定することが妥当と判断されるため。
186手術下肢静脈瘤への大伏在静脈抜去術原則認める「大伏在静脈」の病名や抜去の詳記がなくても、下肢静脈瘤の標準的術式として算定可能（傷病名マスター上も共通のため）。
187手術ERCP後の膵炎予防目的の膵管ステント原則認めないガイドライン上、予防的留置は高リスク患者に限定されており、全症例一律の予防目的実施は保険診療上適切ではないため。
188手術膵疾患なしの胆道ステントと膵管ステントの併算定原則認めない膵疾患がない場合、膵管ステントは予防目的（同一病巣の複数手術）とみなされ、主たる手術のみの算定となるため。
189手術内視鏡的大腸ポリープ切除の再算定条件付きで認める外来では前回から2週間未満は不可、1か月以上経過は可。2週間〜1か月間は個別の医学的判断（詳記等）による。
190麻酔全身麻酔時のタリビッド眼軟膏等原則認めない適応は眼科周術期の無菌化。眼科以外での乾燥防止目的は適応外。ただし脳外科等で部位が合致する場合は算定可。
191病理虫垂炎に対する病理組織標本作製原則認める年齢にかかわらず算定可。若年者でも小児虫垂神経内分泌腫瘍（カルチノイド）等の可能性があり、鑑別に有用なため。
192投薬気管支炎へのシングレア・オノン原則認めない適応は喘息、アレルギー性鼻炎。気管支炎はロイコトリエンが関与する病態ではないため有用性が低いとされる。
193投薬扁桃炎へのアンブロキソール（ムコソルバン等）原則認めない適応は気管支炎、副鼻腔炎等。扁桃炎は上気道疾患であり、効能・効果に「上気道炎」が含まれない製剤は算定不可。
194投薬サイトテック錠の算定（NSAID併用なし等）原則認めないNSAID長期投与時の胃潰瘍等が適応。NSAID投与がない場合や、逆に潰瘍病名がないNSAID投与時のみの算定は不可。
195投薬かぜ・インフルエンザ等へのホクナリンテープ原則認めない適応は喘息、気管支炎等に伴う気道閉塞。気道狭窄が見られない感冒、咽頭炎、間質性肺炎等への有用性は低いため。
196投薬皮膚潰瘍へのフィブラストスプレー原則認める部位不問。1日1,000μgを上限とし、月間使用量は「1,000μg × 日数」までを適正な範囲として認める。
197注射強力ネオミノファーゲンシーの使用量原則40mLまで添付文書では1日5〜20mL（適宜増減）。皮膚疾患（湿疹・じんま疹等）に対し増量する場合でも40mLまでが適切。
198注射グラン・ノイトロジンの算定（原疾患なし）原則認めない好中球減少症は原疾患に付随する病態。インターフェロン投与時の病名漏れや、原因となる原疾患の記載がない場合は不可。
199注射アバスチンの単独投与（神経膠腫以外）原則認めない悪性神経膠腫以外では他剤との併用が原則。ただし卵巣癌で併用療法終了後に継続投与を行う場合は単独でも認められる。
200手術食道狭窄拡張術の再算定（外来）条件付きで認める穿孔リスクを考慮し、組織修復に必要な期間として前回から2週間以上経過していれば可。2週間未満は原則不可。
201検査尿アルブミン定性（病名別）条件付きで認める糖尿病、糖尿病性腎症（一般尿蛋白との併算定含）は可。腎機能が消失している重症腎不全や透析患者は意義が低く不可。
202検査尿アルブミン定量（早期腎症）条件付きで認める糖尿病（第2期）は可。高血圧、糖尿病疑い、及び既に尿蛋白が陽性となっている腎症（第3〜5期）や腎炎・不全は不可。
203検査尿沈渣染色標本加算（病名別）条件付きで認める尿路感染、腎炎、腎不全等の尿路系疾患は精査のため可。上気道炎、高血圧、腹痛などは無染色で対応可能なため不可。
204検査尿沈渣（鏡検法・フローサイトメトリー法）原則認められる糖尿病性腎症、溶連菌感染症腎・尿路系疾患の診断、治療効果判定に有用。
204検査尿沈渣（鏡検法・フローサイトメトリー法）原則認められない高脂血症、脳血管障害、腎・尿路系以外の再診時医学的有用性が乏しい。
205検査蛋白分画原則認められない再診時の高血圧症高血圧症において蛋白分画の特異的な変化は見られない。
206検査有機モノカルボン酸（乳酸）原則認められる乳酸アシドーシス（疑い含む）、代謝性アシドーシス解糖系代謝経路の指標であり、アシドーシスの診断に有用。
206検査有機モノカルボン酸（乳酸）原則認められない糖尿病のみ（酸・塩基平衡異常を伴わない場合）糖尿病単独では算定不可。
207検査リポ蛋白(a)／レムナント様リポ蛋白コレステロール(RLP-C)原則認められる高脂血症・脂質異常症に「虚血性心疾患、動脈硬化性疾患、脳梗塞、糖尿病、腎疾患」が併記されている場合動脈硬化のリスク指標として有用。
208検査インスリン（IRI）原則認められるインスリノーマの疑いガイドラインの診断アルゴリズムで推奨されている。
209検査コルチゾール、アルドステロン、カテコールアミン等原則認められない初診時における二次性高血圧症等がない高血圧症のみ二次性高血圧の疑いがない場合、初診時からの実施は認められない。
210検査脳性Na利尿ペプチド（BNP）原則認められる特発性拡張型心筋症心不全の程度を把握するのに有用。
211検査副甲状腺ホルモン（PTH）原則認められる続発性副甲状腺機能亢進症、特発性・偽性副甲状腺機能低下症、自己免疫性多腺性内分泌不全症PTH分泌異常を伴う疾患であるため。
211検査副甲状腺ホルモン（PTH）原則認められない甲状腺機能低下・亢進症、低Mg血症、サルコイドーシス、尿管結石、骨粗鬆症、腎不全PTH分泌に直接影響を及ぼさない。
212検査抗核抗体（蛍光抗体法など）原則認められる関節リウマチの「疑い」又は「診断時」膠原病の除外診断として必要。
213検査抗核抗体（蛍光抗体法など）原則認められる膠原病の疑いスクリーニング検査として有用。
214検査抗インスリン抗体原則認められない糖尿病疑い治療中に検出されるものであり、疑い段階では不要。
215検査IgG型リウマトイド因子原則認められる関節リウマチ（疑い含む）関節リウマチの活動性に関連するため。
215検査IgG型リウマトイド因子原則認められない全身性エリテマトーデス（疑い含む）診断基準に含まれていない。
216検査トランスサイレチン（プレアルブミン）原則認められる栄養障害（低栄養・栄養失調）、劇症肝炎栄養状態の変動や肝合成能を速やかに反映する（原則月1回まで）。
217検査結核菌群核酸検出原則認められる肺結核の疑い迅速な診断と感染コントロールに有用。
218検査耐糖能精密検査原則認められる耐糖能異常、糖尿病疑い、境界型糖尿病、糖尿病病型・病態の診断や治療法選択に必要。
219検査喉頭ファイバースコピー原則認められる咽頭異物、声帯結節症診断や異物除去に必要。
219検査喉頭ファイバースコピー原則認められない扁桃炎直視下の診察が可能であり、通常必要ない。
220検査中耳ファイバースコピー原則認められる急性中耳炎・滲出性中耳炎（いずれも「鼓膜穿孔あり」）穿孔を通して観察する検査であるため。
220検査中耳ファイバースコピー原則認められない急性中耳炎・滲出性中耳炎（「鼓膜穿孔なし」）、外耳炎物理的に挿入・観察ができない、または必要性がない。
221画像診断単純撮影（胸部）原則認められる「初診時（診断時）」の高血圧症、睡眠時無呼吸症候群合併症の把握や他疾患との鑑別に有用。
221画像診断単純撮影（胸部）原則認められない「再診時（経過観察時）」の糖尿病、高脂血症、睡眠時無呼吸症候群医学的必要性・有用性が低い。
222画像診断CT撮影（冠動脈）＋MRI撮影（心臓）原則認められる（併算定）心筋梗塞CT（形態・石灰化）とMRI（機能・生存性）で目的が異なり、双方必要。
223処置血腫、膿腫穿刺原則認められる耳介血腫放置すると耳介変形を残すため、早期穿刺が有効。
224投薬アコチアミド（アコファイド）原則認められない胃・十二指腸潰瘍、胃癌、胃癌術後（全摘）が併存する機能性ディスペプシア器質的疾患を除外することが使用条件であり、全摘後も病態が異なる。
225投薬ラパチニブ（タイケルブ）原則認められない単独投与（カペシタビン又はアロマターゼ阻害剤との併用がない場合）単剤での有効性・安全性が確立されていない。
226投薬ユビデカレノン（ノイキノン等）原則認められない狭心症、虚血性心疾患、高血圧性心疾患、心臓弁膜症「うっ血性心不全」を伴っていない状態では対象外。
227投薬ベラプロストNa（プロサイリン等）原則認められない静脈血栓症血小板が関与しない静脈血栓には効果が得られない。
228投薬ラクツロース／ラクチトール（ポルトラック）原則認められない肝硬変（高アンモニア血症を伴わないもの）「高アンモニア血症」に伴う諸症状の改善が目的。
229投薬糖尿病薬（DPP-4、SGLT2、SU、GLP-1）原則認められない1型糖尿病（適応のあるSGLT2阻害薬を除く）膵β細胞のインスリン分泌を促す薬剤は1型には効果がない。
230投薬メトロニダゾール（フラジール）原則認められないレセプトで二次除菌と確認できないヘリコバクター・ピロリ感染症メトロニダゾールは二次除菌で用いるため。
231投薬PPI（内服）原則認められない胃癌胃癌による症状を隠蔽する恐れがあり、胃癌そのものへの適応はない。
232投薬ラベプラゾール 40mg/日原則認められない内視鏡検査がレセプトで確認できない逆流性食道炎重度の粘膜傷害や治癒していないことを内視鏡で確認する必要がある。
233投薬アミノレバンEN／ヘパンED原則認められない肝性脳症がない肝硬変、慢性肝炎など効能が「肝性脳症を伴う慢性肝不全」であるため。
234投薬マジンドール（サノレックス）原則認められない高度肥満症（BMI 35以上等）の診断がない場合特定の高度肥満症にのみ適用される。
235投薬ゾルピデム（マイスリー）原則認められない不眠症の傷病名がない躁病躁病の睡眠欲求減少等への有用性は低い。
236投薬カベルゴリン（カバサール）原則認められないパーキンソン症候群パーキンソン病とは病因が異なる。
237投薬メトロニダゾール（内服）原則認められないがん性皮膚潰瘍がん性皮膚潰瘍の臭気軽減は「外用剤（ゲル）」の適応。
238投薬プロピベリン（バップフォー）原則認められない前立腺肥大症、尿閉、急性膀胱炎、夜尿症など尿閉や前立腺肥大症（排尿困難）には禁忌または治療優先。
238投薬プロピベリン（バップフォー）原則認められる神経因性膀胱（頻尿・尿失禁の記載がなくても可）神経因性膀胱の一般的な症状であるため。
239投薬抗アレルギー薬の併用原則認められる第1世代+第2世代、抗ヒスタミン+非抗ヒスタミン、作用機序の異なる併用など発症機序が多岐にわたるため、重症度に応じた併用が必要。
240投薬ウベニメクス（ベスタチン）原則認められる急性骨髄性白血病（維持強化化学療法剤と併用）効能である「急性非リンパ性白血病」に該当。
240投薬ウベニメクス（ベスタチン）原則認められない急性リンパ性白血病、骨髄異形成症候群細胞の種類や病態が異なる。
241投薬プロカテロール（吸入液等）原則認められない喉頭炎、急性気管支炎(成人)、肺炎気道閉塞性障害（喘息等）への適応。
242投薬チオトロピウム（スピリーバカプセル18μg）原則認められない急性気管支炎、気管支喘息など慢性閉塞性肺疾患(COPD)への適応。
243投薬広範囲抗菌点眼剤（クラビット等）原則認められないステロイド点眼剤使用中のアレルギー性結膜炎細菌感染症の発症抑制（予防的投与）は認められない。
244注射PPIの内服薬と注射薬の併用原則認められない同一薬剤の併用注射薬は「経口投与不可能」な患者が対象。
245注射アミノレバン点滴静注等原則認められる肝硬変かつ高アンモニア血症肝性脳症の病態である蓋然性が高いため。
245注射アミノレバン点滴静注等原則認められない肝硬変（単独）、慢性肝炎など一般的に肝性脳症の病態とは考えにくい。
246注射PPI（注射薬）原則認められない逆流性食道炎、出血のない胃潰瘍、胃癌「経口投与不可能な出血を伴う胃潰瘍等」が対象。
247処置皮膚科光線療法（赤外線・紫外線）原則認められる湿疹、アトピー、乾癬、白斑、脱毛症、帯状疱疹など多様な皮膚疾患に対して治療効果を有するため。
248処置皮膚科軟膏処置＋皮膚科光線療法原則認められる（併算定）「同一部位で別疾患」または「別部位で同一疾患」症状に応じて双方の処置が必要な場合がある。
249手術アミドトリゾ酸（ウログラフイン）原則認められない経皮的冠動脈形成術（PCI）など血管内投与の適応がなく、高浸透圧のため不適切。
250検査血中微生物検査原則認められるフィラリア症、トリパノソーマ症、マラリア原虫等の確認に有用。
251検査IV型コラーゲン、P-III-P等原則認められるアルコール性肝炎、NASＨ、肝硬変など肝線維化ステージの診断に有用。
251検査IV型コラーゲン、P-III-P等原則認められない慢性肝炎疑い、肝障害疑い、脂肪肝、肝細胞癌など確定診断に至っていないため。
252検査ヒアルロン酸原則認められない慢性肝炎疑い肝線維化が進んでいる可能性が低く、有用性が低い。
253検査レニン、コルチゾール、アルドステロン等原則認められない経過観察時の二次性高血圧症等がない高血圧症のみ本態性高血圧の経過観察には不要。
254検査インスリン（IRI）原則認められない糖尿病疑い、耐糖能異常疑い診断には血糖値とHbA1cが優先される。
255検査C-ペプチド（CPR）3か月に1回糖尿病確定後の外来受診時治療効果の判定間隔として妥当（持続血糖測定器加算等の例外あり）。
256検査I型コラーゲン架橋N-テロペプチド（NTX）原則認められない骨粗鬆症疑い診断確定後の薬剤選択や効果判定で算定するもの。
257検査TSAb原則認められない連月の算定免疫グロブリンの変動は緩徐であり、毎月の測定は有用性が低い。
258検査免疫グロブリン(IgG IgA IgM)原則認められる関節リウマチの疑い・経過観察3か月に1回程度、活動性の把握に有用。
259検査IgG4原則認められるミクリッツ病、自己免疫性膵炎等のIgG4関連疾患診断基準の一つであるため。ステロイド初期は連月可、安定期は3か月に1回。
259検査IgG4原則認められない胆嚢炎、腎臓病、肺炎、肝疾患などIgG4関連疾患に特異的な変動が見られない。
260検査微生物学的検査（顕微鏡、培養）原則認められる爪白癬の診断確定時直接鏡検法や真菌培養が診断に中心となるため。
261検査細菌顕微鏡検査（その他のもの）原則認められるトリコモナス、アメーバ赤痢、カンピロバクター、結核等（便検体）特定の病原菌の特定に有用。
262検査細菌培養同定・薬剤感受性検査原則認められない気管支喘息喘息はアレルギー疾患であり、細菌感染症ではない。
263検査標準語音聴力検査原則認められる難聴、突発性難聴言葉の聞き取り精度の把握に有用。
263検査標準語音聴力検査原則認められない顔面神経麻痺必要性が低い。
264検査ことばのききとり検査原則認められる難聴、突発性難聴補聴器や訓練の効果評価に必要。
264検査ことばのききとり検査原則認められない顔面神経麻痺、めまい、耳管狭窄症鑑別診断としての必要性が低い。
265検査後迷路機能検査原則認められる難聴、突発性難聴、メニエール病後迷路性難聴（聴神経等）の診断に有用。
265検査後迷路機能検査原則認められない中耳炎、耳管狭窄症、顔面神経麻痺内耳以外の部位（中耳等）の疾患には不適切。
番号分類項目算定の可否（原則）対象となる傷病名・条件算定不可の傷病名・条件主な理由・根拠
266検査中耳機能検査認められる中耳炎–気骨導差がある中耳性難聴の診断に有用。内耳疾患（メニエール、突発性難聴等）は必要性が低い。
266検査中耳機能検査認められない–めまい、メニエール病、顔面神経麻痺、突発性難聴同上
267画像診断CT撮影認められる乳癌（術前・化学療法後含む）、四肢悪性腫瘍疑い、単純撮影なしの虫垂炎・肺炎（初診時）、内視鏡なしの大腸癌・胃癌疑い–レントゲンより精度が高く、内視鏡不可能な場合等に有用。
267画像診断CT撮影認められない–気管支炎、単純撮影のない急性胃炎（初診時）有用性が低い。
268画像診断カテーテル交換時のCT撮影認められない–経管栄養・薬剤投与用カテーテル交換法時カテーテル挿入確認は内視鏡（直接法）または造影X線（間接法）で行うのが通例。
269検査結核菌群・MAC核酸検出の併算定認められる結核疑いかつ非結核性抗酸菌症疑い（同日実施で結核陰性が判断できる場合含む）–結核と非結核性抗酸菌症（MAC）を迅速に鑑別する必要があるため。
269検査結核菌群・MAC核酸検出の併算定認められない–結核、非結核性抗酸菌症（すでに確定診断されている場合）すでに菌種が同定されているため、併算定の必要がない。
270検査肝硬度測定・超音波エラストグラフィー認められない–脂肪肝通知により「肝硬変（疑い含む）」が対象。脂肪肝は要件に該当しない。
271投薬H2ブロッカー（内服）認められる胃炎、急性胃炎、慢性胃炎–胃酸分泌を抑制し、諸症状を緩和・改善するため。
271投薬H2ブロッカー（内服）認められない–胃癌薬理作用上、直接的な腫瘍抑制作用は認められない。
272投薬シロスタゾール認められない–心房細動、弁置換術後主作用は血小板凝集抑制。心房細動等の血栓抑制には効果不十分で抗凝固薬が一般的。
273投薬リマプロスト アルファデクス認められない–末梢神経障害適応は閉塞性血栓血管炎や腰部脊柱管狭窄症であり、末梢神経障害への適応はない。
274投薬ドネペジル塩酸塩（適応症）認められない–脳血管性型/老年性/若年性/無印の認知症、統合失調症、パーキンソン病適応はアルツハイマー型およびレビー小体型のみ。包括的な認知症病名は不適切。
275投薬ドネペジル塩酸塩（開始用量）認められない–投与開始時からの5mg投与副作用抑制のため3mgから開始し1〜2週間後に5mgに増量する規定があるため。
276投薬認知症治療薬（3種）認められない–レビー小体型/脳血管性型/老年性/若年性/無印の認知症、統合失調症、パーキンソン病リバスチグミン等はアルツハイマー型のみ適応。レビー小体型も原則認められない。
277投薬認知症治療薬（継続投与）認められる維持量まで増量しない継続投与–副作用等で増量が困難な場合、忍容量での投与が認められているため。
278注射含糖酸化鉄注射液認められない–腎性貧血、慢性透析患者、貧血（原因不明）適応は鉄欠乏性貧血。腎性貧血はエリスロポエチン低下が主因であり、鉄欠乏が確認されない限り不可。
279注射グルカゴン・インスリン療法認められない–肝癌肝細胞再生促進効果を期待するものであり、肝癌に対する医学的有用性は認められない。
280精神科入院・通院精神療法等認められる統合失調症、うつ状態、認知症、てんかん等（ICD-10第5章、第6章の一部）–通知に規定された精神疾患・脳器質性障害に該当するため。
280精神科入院・通院精神療法等認められない–不随意運動、失語症、自律神経失調症、脳血管障害後遺症、更年期症候群等通知の精神疾患の要件に該当しない。
281処置血管造影用ガイドワイヤー認められない–留置カテーテル設置（膀胱）、尿管ステント、経皮的胆管ドレナージ、胆管造影血管造影用（微細血管用）は血管内手術用カテーテルと併用するものであり、泌尿器・胆道処置は対象外。
282手術網膜光凝固術（特殊）認められない–網膜裂孔（「1 通常のもの」で算定）「2 特殊なもの」は裂孔原性網膜剥離や糖尿病網膜症等が対象。網膜裂孔は該当しない。
283手術吸引留置カテーテル2本認められる乳房部分切除（郭清あり）、乳房切除、拡大乳房切除等（腋窩郭清を伴うもの）–腋窩や胸壁への留置により、術後ドレナージとして2本必要とされることが多いため。
284検査時間外緊急院内検査加算認められる急性腹症、血尿（尿一般）、インフルエンザ（抗原定性）※処置・手術がない場合含む–必ずしも処置・手術の算定は要件ではなく、医師が緊急性を認めた場合は妥当。
番号分類項目算定の可否（原則）対象となる傷病名・条件算定不可の傷病名・条件主な理由・根拠
285検査NT-proBNP認められない–心房細動、高血圧症心不全の診断・病態把握のための検査であり、心房細動・高血圧のみでは心不全と判断できないため。
286検査BNPとNT-proBNPの取扱い同等として扱う––臨床的有用性は同等であり、算定要件（心不全の診断等で月1回）も同じであるため。
287検査脂肪酸分画認められる脂質異常症 ＋（心筋梗塞/狭心症/脳梗塞/慢性動脈閉塞症）–脂質異常症患者の動脈硬化性疾患や脳血管障害のリスク把握に有用。
287検査脂肪酸分画認められない–脂質異常症疑い＋動脈硬化症、高血圧症のみ脂質異常症の確定診断がない場合は有用性が低い。
288検査A群β溶連菌迅速試験認められる溶連菌感染症（1エピソードにつき1回）–診断のための検査であり、感度が高いため繰り返し実施する意義が低い。
288検査A群β溶連菌迅速試験認められない–治癒判定目的保険診療上、治癒判定目的での算定は適切ではない。
289検査細菌薬剤感受性検査認められない–疑い傷病名菌が分離同定された時点で実施する検査であり、疑い（菌未検出）段階では対象外。
290検査精密眼圧測定認められる調節緊張症（散瞳剤使用時）、副腎皮質ホルモン製剤投与時–副作用としての眼圧上昇・緑内障を管理するために定期的測定が必要。
291検査角膜曲率半径計測認められる初診時の屈折異常、白内障手術前–コンタクトレンズや眼内レンズの度数決定に必須の検査。
291検査角膜曲率半径計測認められない–結膜炎・眼底疾患・眼精疲労（いずれも屈折異常なし）屈折異常がない場合は必要性が認められない。
292検査ゼラチン（ゼルフォーム等）認められる子宮頸部（腟部）切除術–手術に伴う出血の止血に必要。
292検査ゼラチン（ゼルフォーム等）認められない–子宮頸管粘液採取時通常は出血を伴わないため、止血剤の必要性がない。
293画像診断時間外緊急画像診断加算認められる緊急の必要性がある場合（処置・手術の算定がないレセプトでも可）–必ずしも処置・手術が同日にある必要はなく、病態把握のための緊急実施は妥当。
294画像診断血管造影用ガイドワイヤー（交換用）認められない–胆管造影時通知により「血管内の標的部位に誘導」「カテーテル交換時」に使用するものと規定されている。
295画像診断CT撮影認められる蘇生に成功した心肺停止–原因検索や蘇生後脳症の診断のために有用。
296投薬リーバクト（BCAA製剤）認められる肝硬変 かつ 低アルブミン血症–適応は「食事摂取が十分でも低アルブミン血症を呈する非代償性肝硬変」。
296投薬リーバクト（BCAA製剤）認められない–慢性肝炎、劇症肝炎、肝硬変のみ、低アルブミン血症のみ、肝性脳症等単独傷病名や高度進行（昏睡度III度以上等）の場合は効果が期待できない。
297投薬スタチン製剤（2剤併用）認められない–スタチン2剤の併用薬理作用（HMG-CoA還元酵素阻害）が同一であり、適切な1剤を選択するのが原則。
298投薬5-HT3受容体拮抗型制吐剤（屯服）認められる抗がん剤投与時の悪心・嘔吐抑制–悪心・嘔吐の発症抑制に有用であるため。
298投薬抗菌薬・イグザレルト・リリカ（屯服）認められない–経口抗菌薬、Xa阻害剤、リリカ等の疼痛治療剤薬効の一定期間持続が必要な薬剤であり、臨時的に服用する「屯服」には適さない。
299投薬オパルモン錠認められる慢性動脈閉塞症（バージャー病、閉塞性動脈硬化症）–血管拡張・血流増加・血小板凝集抑制作用があり有用。
300投薬シロスタゾール認められる内頸/脳動脈狭窄症、慢性動脈閉塞症、心原性以外の脳血管障害–脳梗塞再発抑制や、動脈閉塞・狭窄による虚血改善に有用。
301投薬デュロキセチン（サインバルタ）認められない–慢性疼痛（原因不特定）、癌性疼痛適応はうつ病のほか、糖尿病性神経障害・線維筋痛症・慢性腰痛症・変形性関節症に伴う疼痛のみ。
302投薬ウベニメクス認められない–悪性黒色腫適応は「成人急性非リンパ性白血病」の維持療法のみ。
303投薬ドンペリドン坐剤（小児10/30mg）認められない–めまい症、蕁麻疹、痔核小児の適応は周期性嘔吐症、乳幼児下痢症、上気道感染、抗悪性腫瘍剤投与時の消化器症状。
304投薬ドンペリドン坐剤（成人60mg）認められない–下痢症、蕁麻疹、痔核、感冒、めまい症成人の適応は胃・十二指腸手術後、抗悪性腫瘍剤投与時の消化器症状。
305投薬セレベント（単独）認められない–吸入ステロイド剤の併用がない気管支喘息喘息治療の基本は抗炎症（ステロイド）であり、単独での使用は推奨されない。
306投薬爪白癬治療剤（併用）認められない–外用液と内服、または外用液2種の併用いずれもエルゴステロール合成阻害であり、作用機序が同一のため併用の有用性が低い。
307投薬爪白癬外用液（投与量）認められる一側の手または足に対し、3月分で6本まで–治験データに基づき、2週間で約1本（3月で6本）が妥当な使用量と判断。
308投薬爪白癬治療剤（検査なし）認められない–顕微鏡検査や培養検査がない診断確定時直接鏡検等に基づき確定診断された患者に使用するよう添付文書に記載がある。
309注射オクトレオチド認められない–重症急性膵炎、膵液瘻急性膵炎ガイドライン等において、有効性が示されていない。
310注射ハロペリドール（注射）認められない–癌性疼痛の鎮痛、認知症の不眠症適応は統合失調症・そう病。鎮痛や不眠に対する使用は適応外。
311注射アルプロスタジル（パルクス等）認められる人工透析中の閉塞性動脈硬化症、潰瘍なしの慢性動脈閉塞症–冷感・しびれ・間欠性跛行などの有症状に対して薬理学的に有効。
311注射アルプロスタジル（パルクス等）認められない–人工透析実施のみ動脈閉塞症の合併がない場合は認められない。
312手術麻酔なしの小児創傷処理等認められる小児創傷処理（筋肉に達しない小範囲）、皮膚切開術（10cm未満）–ステープラー使用や小範囲切開では麻酔不要な場合や、少量の局所麻酔で使用薬剤が低薬価のため算定されない場合がある。
313手術ソナゾイド（ペルフルブタン）認められる肝悪性腫瘍マイクロ波凝固法、ラジオ波焼灼療法–局所治療時の治療ガイド（位置把握）や効果判定に有用。
313手術ソナゾイド（ペルフルブタン）認められない–胆のう炎、胆管炎、脾臓炎、膵疾患に対する超音波内視鏡肝臓・乳房以外（胆道・脾・膵）には適応がない。
314医学管理小児特定疾患カウンセリング料認められない–喘息性気管支炎喘息性気管支炎は感染性（ウイルス等）であり、身体表現性障害（心身症）とはいえない。
315検査糞便中ヘモグロビン認められない–貧血のみ下部消化管出血を疑う場合に行われるべき検査。
316検査末梢血液像（鏡検法）認められる初診時の高血圧症–他疾患（血液疾患等）の除外診断目的として初診時は有用。
316検査末梢血液像（鏡検法）認められない–再診時の高血圧症除外診断が済んでいる再診時では必要性が低い。
317検査フェリチン定量・半定量認められる成人スチル病（疑い含む）–ガイドラインにおいて診断・鑑別・活動性評価に有用な指標とされている。
318検査フェリチン半定量認められる若年性特発性関節炎–炎症・組織破壊に伴うマクロファージ活性化を反映し、特に全身型で上昇するため有用。
319検査BNP/NT-proBNP（連月）認められない–心不全の「疑い」に対する連月算定疑い病名の場合、初回検査で診断可能であり、その後の連月算定は不要。
320検査NT-proBNP（連月）認められる心臓性浮腫–心不全に伴う浮腫であり、病態把握のために連月の測定が有用。
321検査AFP（α-フェトプロテイン）認められる精巣腫瘍の疑い–最初の鑑別診断（ファーストステップ）として有用。
322検査RF定量認められる若年性特発性関節炎–自己免疫現象を基盤とした疾患であり、診断・経過観察に必要。
323検査MMP-3認められる若年性特発性関節炎–関節炎の程度を反映し、活動性マーカーとして有用。
324検査MMP-3とRF定量の併算定認められる関節リウマチ–MMP-3は関節破壊（滑膜）、RFは活動性指標（自己抗体）を反映するため併用は妥当。
325検査抗DNA抗体定性認められる全身性エリテマトーデス（SLE）の疑い–SLEへの特異性が高く、疾患活動性も反映するため疑い時にも有用。
326検査特異的IgE半定量・定量認められる食物アレルギーの疑い–問診に加え、アレルゲン確定のための診断過程において有用。
327検査HCV核酸定量（連月）認められるC型慢性肝炎/肝硬変の抗ウイルス療法中–治療中のウイルス量の経時的変動（効果判定）の指標として有用。
328検査経胸壁心エコー認められる心筋疾患、弁膜症、心不全、高血圧性心疾患、肺高血圧、大動脈解離、右脚ブロック等–心構造・機能の評価に直接的に有用な疾患。
328検査経胸壁心エコー認められない–不整脈疑い、混合性結合組織病、SLE、再診時の高血圧症心疾患や大血管疾患が必ずしも併存するとは限らない。
329検査残尿測定検査認められる前立腺肥大症疑い、神経因性膀胱疑い、過活動膀胱疑い–通知に示された対象疾患（疑い含む）に合致する。
329検査残尿測定検査認められない–頻尿症、前立腺癌、結石、逆流、夜尿症、膀胱結核等通知の算定要件を満たさない。
330検査直腸ファイバースコピー認められない–痔核、裂肛通常は肛門鏡検査で対応すべき疾患。
331画像診断造影剤使用加算（MRI）認められない–頭部の脳出血、脳動脈瘤告示により「脳血管に対する造影」は加算の対象外とされている。
332投薬アムロジピン・アトルバスタチン配合剤認められない–高血圧・狭心症のみ（脂質異常なし）、または脂質異常症のみ（高血圧なし）配合剤を構成する両方の疾患を併発している必要がある。
333投薬エナラプリル（レニベース）認められる高血圧症 ＋ 慢性腎不全–慢性腎不全患者では半減期が延長するため、慎重な投与量調節下での使用は妥当。
334投薬高血圧症配合剤（初回）認められない–高血圧症配合剤の「第一選択」としての投与構成薬剤をそれぞれ単剤で同量使用している状態からの置換が原則。
335投薬イミダプリル（タナトリル）認められない–2型糖尿病性腎症適応は「1型糖尿病に伴う糖尿病性腎症」であり、2型には適応がない。
336投薬フェノフィブラート認められる高脂血症 ＋（腎障害 / 肝庇護薬投与中）–禁忌や注意はあるが、定期的な検査・慎重な管理下での投与は有用性が認められる。
337投薬モサプリド（ガスモチン）認められない–下痢症、胃癌、十二指腸潰瘍、逆流性食道炎適応は「慢性胃炎に伴う消化器症状」。消化管運動促進作用は上記疾患に乏しい。
338投薬アルツハイマー病に対するリバスチグミン・ガランタミン・メマンチンの算定原則認められるメマンチンとChEI（ドネペジル等）の併用も原則認められる。
339投薬脳疾患術後等に対するスルピリドの算定原則認められない脳疾患術後・逆流性食道炎・胃炎に対する投与は適応外。
340投薬ナルフラフィン塩酸塩の算定①（そう痒症なし）原則認められない透析・慢性肝疾患患者でも「そう痒症」の記載がない場合は認められない。
341投薬ナルフラフィン塩酸塩の算定②（併用）原則認められる透析中のそう痒症に対し抗ヒスタミン剤等との併用は作用機序が異なるため認められる。
342投薬皮膚そう痒症に対するシクロホスファミド水和物の算定原則認められないエンドキサン錠等の適応疾患に該当しない。
343投薬広汎性発達障害に対するリスペリドン等の算定原則認められるリスペリドン（3mg錠除く）とアリピプラゾールが対象。自閉スペクトラム症に伴う易刺激性が根拠。
344注射膵炎に対するナファモスタットメシル酸塩の投与量1日40mgまで認められる通常量20mgに対し症状に応じた適宜増減の範囲として40mgまでを許容。
345注射関節腔内注射時のヒアルロン酸Naとリドカインの算定原則認められる作用機序が異なり（潤滑・保護と速効性鎮痛）併用の有用性が高い。
346注射メニエール病に対するデキストラン40の算定原則認められない添付文書にメニエール病の適応がない。
347精神科専門療法片頭痛等に対する心身医学療法の算定①認められる ②認められない①心身症としての身体疾患（片頭痛・胃潰瘍等）は可。②精神障害（うつ病・パニック障害等）は不可。
348処置いぼ焼灼法及びいぼ等冷凍凝固法の算定原則認められる尖圭コンジローマ・尋常性疣贅等が対象。回数は週1回（月5回）まで。
349処置尿路感染症に対する膀胱洗浄の算定回数週1回の算定は認められる尿道カテーテル留置例における閉塞除去目的の週1回洗浄は妥当。
350処置肩関節等に対する湿布処置の算定①認められる ②認められない①肩・肘・股・膝などの半肢の大部は可。②手足・手指・足趾などの狭い範囲は不可。
351手術透析シャント狭窄・閉塞に対するカテーテル等の算定本数原則1本まで認められるPTAバルーンカテーテル（一般型）及びガイドワイヤーが対象。
352手術組織接着剤（タコシール・ボルヒール等）の2種以上併算定①認められる ②認められない①シート状（タコシール）と液状の併用は可。②液状同士（脳外科硬膜手術時）の併用は不可。
353手術体外式連続心拍出量測定用センサーの算定心疾患・ショック・大量出血等以外は不可血行動態を把握する必要性が高い特定の患者群に限定。
354手術内視鏡的胃切除術等における胃内粘液溶解除去剤の算定原則認められるプロナーゼMSが対象。術野・視界の確保に有用。
355検査肺血栓塞栓症等に対するフィブリノゲン半定量・定量の算定原則認められる血栓形成の指標として肺塞栓症・深部静脈血栓症に有用。
356検査フェリチンの算定（回数）月1回の算定は認められる鉄欠乏性貧血の診断・治療効果判定に不可欠。
357検査TSH（甲状腺機能低下症疑い）の算定原則認められる甲状腺ホルモン検査と共に、機能把握に必須。
358検査TSH（甲状腺機能亢進症疑い）の算定原則認められる357と同様。フィードバック調節の把握に重要。
359検査卵巣癌疑い等に対するCA19-9の算定①認められる ②認められない①卵巣癌・肝内胆管癌等は可。②乳癌・前立腺癌・「CA19-9高値」病名は不可。
360検査抗核抗体（蛍光抗体法）定量（混合性結合組織病）原則認められるMCTDの診断・病態把握の基本。
361検査抗核抗体（蛍光抗体法）定量（全身性エリテマトーデス）原則認められるSLEの一次スクリーニング・病態把握に基本。
362検査抗核抗体（蛍光抗体法）定性（全身性エリテマトーデス疑い）原則認められる一括スクリーニングとしてSLE診断に欠かせない。
363検査SLE等に対する抗DNA抗体と抗核抗体の併算定①認められる ②認められない①SLEは感度・特異度の組合せで意義あり。②一般の膠原病・関節リウマチでの併用は根拠乏しい。
364検査抗DNA抗体定性（混合性結合組織病）原則認められるSLE様症状が見られる場合の鑑別・診断見直しに有用。
365検査抗DNA抗体定性（全身性エリテマトーデス）原則認められるSLEの診断・活動性把握に極めて有用。
366検査PR3-ANCA（ANCA関連血管炎）の算定原則認められる多発血管炎性肉芽腫症等の鑑別に必須。
367検査C3・C4・CH50（混合性結合組織病）の算定原則認められるMCTD活動期の補体消費を評価する指標として有用。
368検査C3・C4・CH50（全身性エリテマトーデス）の算定原則認められるSLE活動期の評価指標として有用。
369検査傷病名別の嫌気性培養加算の算定①認められる ②認められない①肺膿瘍・誤嚥性肺炎・膿瘍等は可。②結核・急性腸炎・表在性感染等は不可。
370検査検体別の嫌気性培養加算の算定①認められる ②認められない①胸水・腹水・血液・閉鎖性膿等は可。②喀痰（口腔採取）・咽頭液・尿・腟分泌物は不可。
371検査HBV核酸定量の連月の算定原則認められる抗ウイルス薬治療中のモニタリング・効果判定として有用性が高い。
372検査肺気量分画測定・フローボリュームカーブの算定①原則認められる ②1日2回まで①喘息・COPD等の評価に有用。②薬剤負荷試験時は負荷前後の計2回算定可。
373検査気管支喘息に対する肺気量分画とフローボリュームの併算定原則認められる吸排気量と気流速度パターンの双方を測定することが喘息評価に有用。
374検査気管支喘息等に対する呼気ガス分析の算定原則認められる喘息や咳喘息における気道炎症マーカー（一酸化窒素等）の評価として有用。
375検査不整脈等に対する脈波図・心機図・ポリグラフ検査の算定原則認められない腎疾患・糖尿病・高血圧・不整脈等に対する有用性は一般に認められない。
376検査内視鏡検査時のブチルスコポラミンとグルカゴンの併算定原則認められない共に消化管運動抑制作用を持ち、通常はいずれか一方を使用する。
377画像診断透視診断の算定（注腸造影・骨折）①認められる ②認められない①注腸造影は診断評価のため可。②骨折診断は手術等の補助手段のため不可。
378投薬1型糖尿病に対するチアゾリジン薬の算定原則認められない1型はインスリン分泌枯渇状態であり、薬理作用（インスリン抵抗性改善）による効果が期待できない。
379投薬うつ病等に対するクロナゼパムの算定原則認められないうつ病やパーキンソン病にはてんかん・けいれん症状が生じないため適応外。
380投薬抗生剤等の投与がない場合の耐性乳酸菌製剤の算定原則認められない耐性乳酸菌（ビオフェルミンR等）は、特定の抗生剤投与時の菌叢改善が目的。
381投薬感冒等に対するロキソプロフェンの算定原則認められる添付文書の疾患名に明記はないが、解熱・鎮痛作用が諸症状に有用。
382投薬急性気管支炎に対するチアラミド塩酸塩の算定原則認められる下気道の炎症に対しても抗炎症・鎮痛作用が有用と考えられる。
383投薬末梢神経炎に対するトコフェロールニコチン酸エステルの算定原則認められない本剤は末梢血管の循環改善用であり、神経の炎症である末梢神経炎は適応外。
384投薬閉塞性動脈硬化症等に対するイコサペント酸エチルの算定①認められる ②認められない①潰瘍がなくても有効。②腰部脊柱管狭窄症術後・高血圧・狭心症等は不可。
385投薬慢性動脈閉塞症に対するベラプロストナトリウムの算定原則認められる潰瘍を伴わない場合（バージャー病・閉塞性動脈硬化症）でも有用。
386投薬心筋梗塞（安定期）等がある患者へのシロスタゾールの算定原則認められる安定期であれば、注意喚起を遵守した上での投与は有用性が高い。
387投薬逆流性食道炎に対するイトプリド塩酸塩の算定原則認められない本剤は慢性胃炎の諸症状が適応であり、逆流性食道炎は適応外。
388投薬仙腸関節炎等に対するシクロスポリン内服の算定原則認められない仙腸関節炎・巨赤芽球性貧血・関節リウマチはいずれも適応外。
389投薬再生不良性貧血に対するシクロスポリン内服の算定原則認められる罹病期間6か月超や投与期間16週超の場合でも有用。
390投薬シクロスポリンとミコフェノール酸モフェチルの併用原則認められる骨髄移植におけるGVHD発症抑制に対し、異なる作用機序で有用。
391投薬上気道炎等に対するブロムヘキシン吸入液の算定原則認められない上気道炎・咽頭炎・感冒は適応疾患に含まれていない。
392注射消化管出血がある患者に対するメトクロプラミドの算定原則認められない消化管運動亢進作用により、出血を悪化させるおそれがある。
393注射経口投与可能な場合の上気道炎等へのブロムヘキシン注の算定原則認められない注射薬は経口投与困難な場合等が原則。
394検査初診時・入院時の一般検査の算定①③認められる ②④認められない①尿定性・末梢血一般（初診）。③末梢血像・CRP・心電図等（入院）。個別判断が必要なものは不可。
395検査内視鏡検査前の一般検査の算定①認められる ②認められない①末梢血液一般は全身チェックに有用。②血液型・CRP・心電図等は必要性が低い。
396検査心臓カテーテル検査前の一般検査の算定①認められる ②認められない①末梢血液一般・心電図はリスク管理に必須。②血液ガス等は必要性が低い。
397検査マイコプラズマ抗体（肺炎等）の算定原則認められない「マイコプラズマ感染症（疑い含む）」の病名が明確である必要がある。
398検査マイコプラズマ抗原・核酸検出（肺炎等）の算定原則認められない397と同様。感染の診断目的であることが明確でなければならない。
399検査ピロリ関連検査（潰瘍等のない場合）原則認められない胃・十二指腸潰瘍、胃MALTリンパ腫、ITP、早期胃癌後、胃炎のいずれかの確定診断（内視鏡等）が必要。
400検査嫌気性培養加算（ピロリ菌）原則認められないピロリ菌は「微好気性菌」であり、酸素を全く嫌う「嫌気性」の培養を行う医学的必要性はない。
401検査抗酸菌分離培養（液体・それ以外）の算定回数原則1回のみ結核診断において、液体培地法とそれ以外の法を同日に複数回実施する臨床的意義は低い。
402検査超音波検査（稽留流産確定後の進行流産）原則認められる不全流産・完全流産への推移を観察するための超音波検査は病態把握に有用。
403検査精密眼圧測定（眼精疲労、白内障）原則認められる眼精疲労の原因精査や、白内障の進行に伴う眼圧上昇の確認に有用。
404検査下部内視鏡等の前処置としての胃腸機能整腸薬原則認められないガナトン、ナウゼリン、セレキノン等は上部消化管に作用する薬剤であり、下部の前処置として適応外。
405検査狭帯域光強調加算（胃静脈瘤、胃炎等）原則認められないNBIは拡大内視鏡を用いて悪性腫瘍の鑑別を目的に行うものであり、静脈瘤や胃炎等は対象外。
406検査狭帯域光強調加算と粘膜点墨法加算の併算定原則認められる特殊光による「観察」と、墨汁による「マーキング（位置特定）」は目的が異なるため併算定可。
407検査粘膜点墨法・色素内視鏡法（逆流性食道炎、急性胃炎）原則認められないこれらの疾患において、点墨による標識や色素散布による境界強調の必要性は低い。
408投薬硝酸イソソルビド（不整脈等）の算定原則認められない本剤は虚血性心疾患用であり、心筋虚血ではない不整脈や心房細動は適応外。
409投薬ニコランジル錠（狭心症のない心筋症等）の算定原則認められない本剤の適応は「狭心症」であり、それ以外の心筋症や心不全とは区別されるべき。
410投薬潰瘍治療中の患者へのプロピオン酸系抗炎症薬原則認められる潰瘍治療薬（胃酸抑制等）を併用していれば、消炎鎮痛目的の投与が優先される。
411投薬ヘルペス角膜炎に対する抗ウイルス薬の併用（外用・全身）原則認められる眼軟膏のみで効果不十分な場合、内服や注射との併用は有用である。
412投薬アプレピタントカプセルの投与期間原則5日間まで添付文書上は3日間が目安だが、5日間の投与についても血中濃度の安定性・有効性が認められる。
413投薬口唇・外陰部ヘルペスへのアシクロビル内服とビダラビン外用の併用原則認められる初感染等で症状が強い場合、内服と外用の併用は一般的。
414投薬爪白癬に対するイトラコナゾールのパルス療法（減量投与）原則認められる基本は1日400mgだが、必要に応じた適宜減量が認められている。
415投薬胃潰瘍等がある患者へのチクロピジン（パナルジン）①出血あり：不可 ②出血なし：可抗血小板作用があるため、出血中の患者は止血困難の危険があるが、出血なしなら有用。
416注射ガベキサートとナファモスタットの併用原則認められない共に合成プロテアーゼインヒビターであり、同様の作用（抗凝固等）を有するため過剰。
417注射ガベキサート等とウリナスタチンの併用（膵炎＋DIC）原則認められる作用機序が異なり（合成vs多価阻害）、重症化した膵炎・DICの病態改善に有用。
418処置ハイフローセラピー時の酸素使用量原則1日86400Lまで最大流量60L/分×60分×24時間＝86400Lとして算出。
419処置耳垢に対する耳垢栓塞除去（複雑なもの）原則認められない「複雑なもの」は耳垢水等が必要な場合に限る。単なる耳垢除去は基本診療料に含まれる。
420手術手術時のランジオロール（オノアクト）の算定不整脈病名がない場合不可本剤は頻脈性不整脈に対する緊急処置用であり、病名がない場合は適応外。
421麻酔小児の骨髄穿刺等における静脈麻酔原則認められる幼小児の安全かつ適切な検査・撮影のために意識消失（静脈麻酔）が必要な場合がある。
422麻酔脊椎麻酔時等のリドカインテープ（ペンレス）原則認められない脊椎麻酔やゾラデックス投与時の疼痛緩和は添付文書の効能・効果に含まれない。
423病理胃・十二指腸潰瘍に対する病理組織標本作製原則認められる「がんとの鑑別」が必要であるため、組織切片による標本作製は認められる。
424検査慢性糸球体腎炎に対するC3、C4の算定原則認められる低補体血症を呈する腎炎の診断や、腎生検時の免疫染色・血清値測定として必須。
425検査糖尿病網膜症に対する眼底カメラ撮影原則認められる網膜の毛細血管障害を精査・記録するために、通常法および蛍光法ともに有用。
426検査網膜前膜に対する眼底カメラ撮影原則認められる膜の厚みや収縮による網膜の皺（しわ）の状態を精査するために有用。
427検査他科依頼による糖尿病等への精密眼底検査原則認められる糖尿病・高血圧等の病態把握や脳血管疾患の経過観察において、眼底観察は有用。
428検査眼底三次元画像解析（OCT）の算定①認められる ②認められない①うっ血乳頭・緑内障疑い等には有用。②網膜動脈硬化症・白内障は精密眼底検査で十分。
429投薬単なる不整脈病名に対するカルベジロール（アーチスト）原則認められない本剤の不整脈に関する適応は「頻脈性心房細動」に限定されている。
430投薬低用量アスピリン投与時のPPI（タケプロン・ネキシウム）既往確認不可なら不可アスピリンによる潰瘍再発抑制目的の場合、レセプトで潰瘍の既往が確認できる必要がある。
431投薬チクロピジン（パナルジン等）の適応①②可 ③④不可①冠動脈・脳動脈狭窄、ASO、川崎病、②PCI後などは可。③不整脈、心不全、弁膜症、⑨肺塞栓、④弁置換術後は不可。
432投薬アスピリン（バイアスピリン等）の適応①可 ②不可①虚血性心疾患、脳・末梢動脈狭窄等は可。②心房細動、不整脈、心不全、弁膜症、肺塞栓などは適応外。
433投薬ASOに対する3剤併用投与原則認められるEPA製剤、PGI2誘導体、PGE1製剤は、作用機序が異なるためASOの症状改善に併用が有用。
434投薬ピロリ除菌薬とH2ブロッカーの併用原則認められない除菌にはPPIが含まれており、PPIとH2ブロッカーの併用は原則認められないため。
435投薬再発記載のない帯状疱疹等への抗ウイルス薬原則認められない免疫不全のない患者において帯状疱疹等は頻繁に再発しないため、一定期間後の算定は再発記載が必要。
436投薬単純疱疹に対する抗ウイルス薬の併用①可 ②不可①外用＋内服/注射の併用は可。②内服＋注射の併用は、薬理作用が同様であり過剰投与となるため不可。
437投薬帯状疱疹に対する抗ウイルス薬の併用原則認められる外用薬と、内服薬または注射薬の組み合わせは、重症度や治療効果に応じて有用。
438投薬慢性腎不全へのタクロリムス（プログラフ）原則認められない慢性腎不全は必ずしも免疫が関与する病態ではなく、副作用の懸念もあるため。
439投薬食欲不振（若年・非寝たきり）への成分栄養剤原則認められないエレンタール等は「消化を必要としない」特別な管理用であり、単なる食欲不振での第一選択は不適切。
440投薬摂食嚥下機能障害への半消化態栄養剤原則認められるエンシュア等は、消化吸収機能が保たれているが経口摂取が困難な場合の栄養補給に有用。
441手術静脈瘤治療時のトロンビン内服（散布）原則認められる食道・胃静脈瘤の硬化療法や結紮術において、病巣部からの滲血性出血に対する止血に有用。
442病理痔瘻・痔核に対する病理組織標本作製①可 ②不可①痔瘻は癌化の可能性があるため鑑別に必要。②痔核は癌化の可能性がなく、標本作製の必要性は低い。
443検査ECG12がある場合の心筋マーカー①②可 ③不可①AMI疑い、②不安定狭心症は心筋壊死の確認に必須。③（安定）狭心症は壊死を伴わないため不可。
444検査ECG12がない場合の心筋マーカー原則認められない心筋梗塞の診断には、まず簡便・迅速な心電図検査を行うのが通例であり、心電図なしの算定は不可。
445検査血球貪食症候群に対するフェリチン定量原則認められる本疾患では血清フェリチンが著明な高値を示すため、診断・病態把握に有用。
446検査過敏性肺炎に対するKL-6原則認められる過敏性肺炎は間質性肺炎の一種と考えられ、診断や病態把握にKL-6の測定が有用。
447検査脂肪肝に対するヒアルロン酸原則認められない通知により「慢性肝炎」の経過観察等が要件。単なる脂肪肝は要件を満たさない。
448検査PCT定量と血液培養の併算定（敗血症疑い）原則認められる迅速な診断（PCT）と、原因菌同定および薬剤選択（培養）の両面で敗血症治療に不可欠。
449検査CEA高値に対するCEA測定原則認められない「悪性腫瘍疑い」等が算定要件。CEA高値という病名のみでは要件を満たすとは言えない。
450検査PIVKA-II（慢性肝炎等）の算定原則認められない肝細胞癌特異的マーカーであり、B型・C型以外の慢性肝炎や胆管癌等での算定は不可。
451検査輸血前検査（血液型）の算定原則1回認められる血液型不適合輸血防止のため重要。一連の輸血につき1回（血液型加算含む）算定可。
452検査免疫抑制剤・化学療法前のHBV関連検査原則認められるHBV再活性化による劇症化防止のため、治療開始前のHBs抗原・抗体、HBc抗体の同時測定は妥当。
453検査非特異的IgEなしでの特異的IgE測定原則認められる非特異的IgEが正常でも特異的IgEが陽性となる場合があり、アレルゲン想定時は単独実施も有用。
454検査特異的IgE（気管支炎・皮膚炎）の適応①可 ②不可①アレルギー性気管支炎はI型アレルギー。②接触皮膚炎はIV型（IgE関与なし）、単なるアレルギー疑いも不可。
455検査白内障術前の超音波検査（Aモード）原則認められる手術時の眼内レンズ度数決定のため、眼軸長（角膜から網膜までの長さ）の測定が必要。
456検査眼底三次元画像解析（黄斑疾患等）の連月算定原則認められる中心性網脈絡膜炎、糖尿病網膜症、黄斑変性等の病態管理において連月の実施は妥当。
457検査眼底三次元画像解析（緑内障）の算定間隔原則3か月に1回緑内障の視神経乳頭陥凹の判定等の病態把握において、3か月間隔の実施が妥当。
458投薬胃潰瘍（当月発症以外）へのプロピオン酸系抗炎症薬原則認められる適応疾患があり、かつ治療薬併用等で治癒過程にあれば、消炎鎮痛目的の投与を優先できる。
459投薬サイトテックとPPI・H2ブロッカーの併算定原則認められるNSAID使用による潰瘍に対し、作用機序（防御因子増強vs攻撃因子抑制）が異なるため併用可。
460投薬インターフェロン＋リバビリンの適応①可 ②不可①C型慢性肝炎＋肝癌術後は可。②アルコール性、自己免疫性、非代償性肝硬変、肝不全は不可。
461投薬プレガバリン（リリカ）の適応①可 ②不可①神経障害性疼痛（坐骨神経痛、帯状疱疹後等）は可。②腰痛症、関節炎、術後痛、侵害受容性疼痛などは不可。
462投薬慢性膵炎へのカモスタット（フオイパン）長期投与原則認められる慢性膵炎は長期間の炎症が持続する疾患であり、症状改善のための長期投与が必要。
463投薬単なる膵疾患へのパンクレリパーゼ（リパクレオン）原則認められない「膵外分泌機能不全」に伴う症状（脂肪便等）への酵素補充が目的であり、適応外。
464注射5-FU/MTX交代療法時の炭酸水素Na原則認められるメトトレキサートによる尿の酸性化・腎障害を防止するため、尿のアルカリ化が必要。
465注射角膜移植術後のシクロスポリン原則認められる拒絶反応の抑制に有用。添付文書に「角膜」の明記はないが、作用機序から拒絶反応への投与は妥当。
466注射インターフェロン製剤の不適切病名原則認められないアルコール性、自己免疫性、非代償性肝硬変、肝不全合併例への投与は、効果が期待できず適応外。
467処置子宮内膜掻爬術等と同日の腟洗浄原則認められない手術当日に行う関連処置は、手技料を別に算定できない（手術料に含まれる）という通知に基づく。
468処置ペッサリー挿入時の腟洗浄（適応病名なし）原則認められない子宮脱の整復自体に殺菌洗浄は必須ではなく、腟炎等の適応疾患がない限り必要性が低い。
469手術PCIと腎・四肢血管拡張術の併算定原則認められる治療対象（冠動脈vs腎・四肢動脈）および部位が異なるため、同一日の併算定は認められる。
470手術冠動脈に対する複数手技の併算定原則認められないPCI（風船）、ステント、粥腫切除（カッター）は同一病変への一連の治療であり、併算定不可。
471麻酔成人の内視鏡検査時の静脈麻酔原則認められない通常は抗不安薬で対応可能。意識消失を目的とする全身麻酔（静脈麻酔）の必要性は一般的ではない。
472その他DPC手術中のアセトアミノフェン（アセリオ）原則認められる術中（離脱時）から投与を開始することは術後疼痛管理に重要であり、術中投与と判断できる。

↓↓↓こちらをダウンロードしていただくことも可能です。↓↓↓

審査の一般的な取り扱い　　　　　　　　ダウンロード
スポンサーリンク

コメント

タイトルとURLをコピーしました